Name des Kindes *

Geburtstag *

Adresse *

Ihre Email-Adresse *

Ihre Telefonnummer *

Angaben zur Vorgeschichte

I. Familie

1. Vater

Name *

Geburtsjahr *

ausgeübter Beruf

erlernter Beruf (falls abweichend)

2. Mutter

Name *

Geburtsjahr *

ausgeübter Beruf

erlernter Beruf (falls abweichend)

3. Geschwister 1

Name

Geburtstag

Schulart bzw. Kindergarten/Ausbildung

erlernter Beruf (falls abweichend)

4. Geschwister 2

Name

Geburtstag

Schulart bzw. Kindergarten/Ausbildung

erlernter Beruf (falls abweichend)

5. Geschwister 3

Name

Geburtstag

Schulart bzw. Kindergarten/Ausbildung

erlernter Beruf (falls abweichend)

6. Weitere Geschwister
 
 
 
 

7. Eltern

Leben die Eltern getrennt *

  ja             nein

Falls ja

a. Bei wem leben die Kinder

  Vater            Mutter            Sonstige

                               Sonstige

b. Besuche beim anderen Elternteil

  ja              nein

8. Verwandtschaft

Krankheiten/Besonderheiten in der näheren und weiteren Verwandtschaft
 
 

9. Bestehende Probleme

a. In der Ehe

  ja              nein

b. Mit den Großeltern

  ja              nein

c. Geschwister untereinander

  ja              nein

II. Kind

1. Entwicklung; ungefähre Altersangabe

a. Sitzen

b. Laufen

c. Sprechen

d. Trocken

e. Sauber

f. Einnässen

g. Einkoten

h. Ergotherapie

i. Logopädie

j. Krankengymnastik

2. Kindergarten

a. Alter der Aufnahme

b. Besonderheiten

3. Besonderheiten in der Schule (z.B. Schulwechsel o.ä.
 
 
 

4. Kurze Darstellung der Problematik, die zur Vorstellung in der Praxis geführt haben *
 
 

5. Welche Stärken hat Ihr Kind
 
 
 
 

6. Aktivitäten in der Gruppe
 
 
 
 

Als Ersttermin können wir Ihnen Mo, Di und Do jeweils um 9.00 Uhr bzw. 11.20 Uhr anbieten (ca. 7-14 Tage nach Ihrer Anmeldung).
Bitte geben Sie hierzu die Tage an, an denen Sie definitiv NICHT können
(Entfällt, wenn Sie bereits einen Termin bekommen haben.)

              Montag

  Dienstag            

Donnerstag

Wir melden uns dann binnen 2 Werktagen mit einem Terminvorschlag für Sie.

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